日記/2008-11-29 の変更点

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**主張:うっかりミスに関するあれこれ。 [#l38483fa]
''第64回:単純だが悩ましい、情報システムの“うっかりミス” ''~
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/COLUMN/20081120/319673/

''叱るより真因を追究、対策べからず集''~
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/COLUMN/20080925/315457/?ST=ep_infrastructure

ある意味当たり前のことばかりではあるけれど、重要なことだと思うので、メモ抜粋。~

友瀬は『人間はミスする生き物』としばしば言っている。~
この記事で書かれていることをやったってやっぱりミスはゼロにはならないと思うし、仕方ないというのが事実だと思う。~
それをやってしまったら人死にが起きるようなところであっても、やっぱりミスは起きるのだ。

だから友瀬的には、ミスへの対処とは、それを絶対に起きないようにがんばるべきというものではなく。~
起きること前提で、それをどうフォローする仕組みを作るか、というものだと思う。~
一つのミスですべてが台無しにならないような、フェイルセーフの世界、ね。

でもまあ、仕事であれ趣味であれ、ミスはないに越したことはないので。~
以下、上記記事の記述抜粋と、それに個人的に思うこと。

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以下、引用表示はすべて最初のURL記事からの引用。

>× 作業ミスで片付ける
>○ ミスを招く真因を追究
> 担当者は寝不足だった、集中していなかった、不慣れだった─。最も注意すべき「べからず」が、ミスを担当者個人の問題として片付けてしまうことだ。

仕事では、必須だね。~
再発防止策を考えるのは、業務の一環。

いちおー趣味の世界でも、いろいろやってはいる。~
『ろすと』のデータチェックシステムなんかは、典型かな。~
そうやって育て続けて、早幾年月。

>× ミスをしかる、罰する
>○ ミスしない人をほめる
>一生懸命取り組んでいてもミスは起きることがある。「意図的ではないのだから、しかっても効果はない」(同)。

これもまあ、そうね。~
一応は部下を持つこともあるし、ことそれについて責めたことはないつもり。


>× 恥ずかしいから隠す
>○ 積極的に全社公開
> 「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」という言葉がある。残念なことにシステム開発・運用の現場は歴史に学んでいるとは言い難い。似たような失敗が繰り返されているからだ。
> ここで重要な意味を持つのが、トラブル事例の収集と共有である。恥ずかしいからと隠していたら、いつまでたっても歴史に学べない。

若いころに、これでえらい痛い目を見たことがあります(^^;;;~
素直・正直に伝えるのが基本。~
それを聞いて文句をいうような相手は、それこそ『仕方ない』。

>× ルールで縛る
>○ 絶対守れる最小限に抑える
> 事例が集まったら再発防止策をどうするか。ここにも落とし穴がある。「ルールでがんじがらめにしばるのは逆効果」(立教大学の芳賀教授)ということだ。ルールを決めて守らせればミスは起きないと管理者は考えがちだ。だがルールは破る人が必ずいると考えなければならない。

これは難しいねぇ。~
友瀬的には、『気をつけようね』で済ましたいのが本音。~
だけど、仕事を回す立場で見ると、ルールを作っていくしかないことがあって。~
そんなの無理だってわかってたって、目に見える形での策を残さないと、上は許してくれないのだ。

>× 「チェック強化」で終わり
>○ 仕組みを見直す
> 芳賀教授は「ミスが起こらないように仕事のやり方を見直すのが有効だ」と説く。法政大学の島宗教授も「個人の注意力に頼るのでなく、ミスを防ぐ環境の整備が重要だ」と語る。

これも『言うは易し』の世界。~
そんな仕組みを作れるのならば、最初から誰も苦労はしない、っていうことはままある。~
『仕組みが難しく』なれば、それがうまく機能しないのはルールと同じ。~
大きな話ならば、他メンバーを使った二重チェックとかの仕組みもできるんだけどねぇ。


>× 運用は単純作業と考える
>○ 臨機応変に動くのは高度な力が
> 自動化がうっかりミスの防止に役立つ一方で注意すべき点もある。システム障害など非常時のイレギュラーな作業は人手に頼らざるを得ないということだ。自動化が進んで通常時の作業が減れば減るほど、緊急時とのギャップが大きくなる。運用画面のメッセージを目視チェックするだけの担当者が、ある日突然にアラームが大量に発生した際に、いきなり臨機応変に動けるかというと、そうはいかない。

自動化は『考えないで作業』する世界なので、あぶないんだよね。~
友瀬も何度、自分のチェックツール==機械的なチェックの仕組みで、痛い目にあったか(^^;;;


>× 経営・品質部門が牽引
>○ 全員参加型の活動を
> うっかりミスの削減活動は、どうしても経営層や品質管理部門が率先しがちだ。それ自体は決して悪いことではない。だが突き詰めるとミス防止は現場の担当者全員の問題である。100人のうち99人がいくらがんばっても、残る一人がミスをしたらすべては台無しになるからだ

これは、コメント割愛。~
このあたりにかかわるほど、えらくないし。~
でもまあ、ある意味矛盾した項目だよね:1人がミスしたら台無しというのがわかっていても、発生するのがミスだからだ。~



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ご意見などがあれば。
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