日記/2008-11-29

以下、引用表示はすべて最初のURL記事からの引用。

×　作業ミスで片付ける

○　ミスを招く真因を追究

　担当者は寝不足だった、集中していなかった、不慣れだった─。最も注意すべき「べからず」が、ミスを担当者個人の問題として片付けてしまうことだ。

仕事では、必須だね。
再発防止策を考えるのは、業務の一環。

いちおー趣味の世界でも、いろいろやってはいる。
『ろすと』のデータチェックシステムなんかは、典型かな。
そうやって育て続けて、早幾年月。

×　ミスをしかる、罰する

○　ミスしない人をほめる

一生懸命取り組んでいてもミスは起きることがある。「意図的ではないのだから、しかっても効果はない」（同）。

これもまあ、そうね。
一応は部下を持つこともあるし、ことそれについて責めたことはないつもり。

×　恥ずかしいから隠す

○　積極的に全社公開

　「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」という言葉がある。残念なことにシステム開発・運用の現場は歴史に学んでいるとは言い難い。似たような失敗が繰り返されているからだ。

　ここで重要な意味を持つのが、トラブル事例の収集と共有である。恥ずかしいからと隠していたら、いつまでたっても歴史に学べない。

若いころに、これでえらい痛い目を見たことがあります（＾＾；；；
素直・正直に伝えるのが基本。
それを聞いて文句をいうような相手は、それこそ『仕方ない』。

×　ルールで縛る

○　絶対守れる最小限に抑える

　事例が集まったら再発防止策をどうするか。ここにも落とし穴がある。「ルールでがんじがらめにしばるのは逆効果」（立教大学の芳賀教授）ということだ。ルールを決めて守らせればミスは起きないと管理者は考えがちだ。だがルールは破る人が必ずいると考えなければならない。

これは難しいねぇ。
友瀬的には、『気をつけようね』で済ましたいのが本音。
だけど、仕事を回す立場で見ると、ルールを作っていくしかないことがあって。
そんなの無理だってわかってたって、目に見える形での策を残さないと、上は許してくれないのだ。

×　「チェック強化」で終わり

○　仕組みを見直す

　芳賀教授は「ミスが起こらないように仕事のやり方を見直すのが有効だ」と説く。法政大学の島宗教授も「個人の注意力に頼るのでなく、ミスを防ぐ環境の整備が重要だ」と語る。

これも『言うは易し』の世界。
そんな仕組みを作れるのならば、最初から誰も苦労はしない、っていうことはままある。
『仕組みが難しく』なれば、それがうまく機能しないのはルールと同じ。
大きな話ならば、他メンバーを使った二重チェックとかの仕組みもできるんだけどねぇ。

×　運用は単純作業と考える

○　臨機応変に動くのは高度な力が

　自動化がうっかりミスの防止に役立つ一方で注意すべき点もある。システム障害など非常時のイレギュラーな作業は人手に頼らざるを得ないということだ。自動化が進んで通常時の作業が減れば減るほど、緊急時とのギャップが大きくなる。運用画面のメッセージを目視チェックするだけの担当者が、ある日突然にアラームが大量に発生した際に、いきなり臨機応変に動けるかというと、そうはいかない。

自動化は『考えないで作業』する世界なので、あぶないんだよね。
友瀬も何度、自分のチェックツール==機械的なチェックの仕組みで、痛い目にあったか（＾＾；；；

×　経営・品質部門が牽引

○　全員参加型の活動を

　うっかりミスの削減活動は、どうしても経営層や品質管理部門が率先しがちだ。それ自体は決して悪いことではない。だが突き詰めるとミス防止は現場の担当者全員の問題である。100人のうち99人がいくらがんばっても、残る一人がミスをしたらすべては台無しになるからだ

これは、コメント割愛。
このあたりにかかわるほど、えらくないし。
でもまあ、ある意味矛盾した項目だよね：1人がミスしたら台無しというのがわかっていても、発生するのがミスだからだ。

ご意見などがあれば。